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                关于对梅州宁江水泥有█限公司“2·13”坍塌 伤害事故调查报告的批复(平府函〔2019〕16号)
                时间:2019-04-17
                来源:县安全生产监督管理局
                点击:2131

                平府函〔2019〕16号

                 

                关于㊣对梅州宁江水泥有限公司“2·13”坍塌

                伤害事故调查报告的批复

                 

                县应急管理〗局:

                《关于提请审批梅州宁江水泥有限公司“2·13”坍塌伤「害事故调查报告的请示》(平应急函〔2019〕5号)收悉。经研究,同意梅州宁江△水泥有限公司“2·13”事故调查小组⌒提交的《梅州宁江水泥有限公司“2·13”坍塌伤害事故调查报告》(以下简称《报告》)。现将有关事项批复如下:

                一、事故调查工作符合《中华人〓民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国①务院令第493号)的有关规定。

                二、同意《报告》对事故原因分析和事故性质认定的结论。

                三、同意《报告》对该事故的责任□ 认定以及对有关责任人员及责任单位的处理建议意见。你局要按照有关规定和程序,抓紧对有关责任人员及责任单位作出处理。

                四、同意《报告》提出的行政履职情况及建议。县科工商务局■和工业园管委会在日常监管工作中,要加强监督检ζ查,组◣织所辖企业开展自查自纠,消除安全事故隐患。

                五、同意《报告》提出的防范和整改Ψ措施,县安委办要严格督促相关单位认真落实,工业园管委会要监督事故发生企业认真吸取教训,采取有∞力措施,抓紧落实整改,防止类似事故的再∴次发生。

                此复

                 

                附件:梅州宁江水泥有限公司“2?13”坍塌伤害事故调查报告

                 

                 

                 

                 

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                2019年4月15日

                 

                 

                 

                 

                附件

                 

                梅州宁江水泥有限公司“2?13”坍塌伤害

                事故调查报告

                 

                2019年2月13日下午15时30分左右,梅州宁江水泥有限公司在春节后复产前设备√检修4000t/d水泥熟料生产线2#水泥磨入磨提升机时,发生提升机检修架坍塌事故,造成外协单位(四川省筑祥建筑工程有限公司)现※场作业人员1死2伤事故。

                事故⌒ 发生后,根据《中华人民共和国↑安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令@ 第493号)等有关法律法◥规规定,彩神x官方网站批准成立了梅州宁江水泥有限公司“2·13”事故调查小组。事故调查小▲组按照“四不放过”的原则,通过现场勘察、调查取证和综合分析,查清了事故的经过、原因、人员伤▼亡和经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范处理措※施。

                一、基本情况

                (一)事故发『生相关单位概况。

                1.梅州宁江水泥有限公司,于2005年3月11日成立,由平远县市场㊣ 监管局(原县工商和质量技术监督〗局)登记发◥出营业执照,法定代表人:钟天新,统一社会信用代】码:91441426771882208Y,经营范围:粉煤灰、煤矸石综合开发利用㊣;研发、销售:建材。生产、销售:硅酸盐水泥、普通硅★酸盐水泥。

                2.四川省筑祥建筑工程有限公司,于2016年7月8日成立,由四川省♀江油市行政审批局登记发出营业执照,法定代表人:何平,统一社会信用代码:911510781MA624C207U,经营范围:施工总承包;专业承包:机械设备租赁;施工劳务作业:矿产品、建材及化工产品(不含危化∮品)、机械设备、五金产品及电子产品销售。

                (二)合同〓签署情况。

                梅州宁江水泥有◎限公司为确保2019年春节检修项目工程质量,于2019年1月22日与四川省筑祥建筑工程有限公司签订了《宁江水泥2019年春节期间设备维⊙修施工协议》。双方就梅州宁江水泥有限公司3200t/d水泥生产线部分设备2019年春节期间设备维修工程达成ζ 协议。工程内容包括:梅州宁江水泥有限∮公司成品车间1#/2#入磨提升机、更换液偶、头轮等维修、更换项目。为加强安∩全管理,2019年2月11日梅州宁江水泥有限公司安全管理办公室与四川省筑祥建筑工程有限公司副总经理王超签订了《外包工程(外协)安全作业协议书》。

                二、事故情况

                (一)设备情况。

                水泥磨2#入磨提升机头轮更◥换需利用提升机上方吊架(检修铁架)吊装输送链及料∴斗。该提升机输送链及料斗总重量约12吨,提升◤机高约30米,采用2台10吨手拉葫芦提升输送链及料斗。吊架(检修铁架)位于成品车间石膏库厂︼房四楼楼顶,是用200毫米/200毫米槽★钢焊接成四个A字型脚架支撑而起,高约2米,四个脚架架起两条互相交错的横梁而成的,最大承▓重量约25吨左右,从2009年建厂期间建成并投入使用到事故发生。事故╳发生前2018年7月该提升机头轮更换检修过一次,由梅州宁江水泥有限公司人员自行更换,未发生异常现◣象。

                (二)事故发生经过。

                2019年2月13日下午13时左右四川省筑祥建筑工程有限公司管理员张勇带着宋邦荣、胡晓彬、杨宗全等五名工人在梅州宁』江水泥有限公司成品车间石膏库厂房四楼楼顶天面上※检修水泥磨2#入磨提升机头轮更换作业。宋邦荣、胡晓彬、杨宗全、廖永、陈茂林五名工人通过ㄨ吊架(检修铁架)用两台手拉葫芦提升机对水泥磨2#入磨提升机进行拆装,由张勇在旁边监督≡操作。15时20分左右张勇离开现场,五名工人继续作业,由宋邦荣、胡晓彬、杨宗全、廖永站▅在机器上面用锤子轮流敲固定链的链销,陈茂林在侧一米左右位置负∏责递送工具,链销敲下后,廖永、宋邦荣、杨宗全三人合伙将链条撬开,胡晓彬在侧边操作〇手拉葫芦提升机将撬下的链条吊起来。15时30分左右,在将机器里的链条全部撬☉开瞬间,整个吊架(检修铁架)坍塌下来,胡晓彬在看见铁架突然掉下时本能的往后▽一退,结果还是被手拉葫芦提升机链条甩到身上,而宋邦荣、杨宗①全则被掉下来的机器和铁架压住。

                (三)救援经过。

                陈茂林、廖永看●见宋邦荣、胡晓彬、杨宗全被坍塌下来铁架和手↙拉葫芦提升机压住了后,因无法将钢梁抬动,陈茂林在平●台向下呼救,并拨打119、120救援,然后拨打110报警,廖永则到楼下叫人,楼下的张勇和其他工人听见呼救后赶到现场帮忙ω 救援,用氧焊工具把钢∑梁切断后一起把钢梁下面的宋邦荣、胡晓彬、杨宗全抬出。15时45分至15时50分消防救援人员、医护@人员先后赶到现场,医护人员现场对宋邦荣进行检查后告知宋邦荣已死亡,随后消防救援人员和医护人员将胡晓彬、杨▲宗全抬下,用急救车送往梅州市田家炳医院救治。

                (四)事故伤○亡情况。

                事故造成1死2伤。

                死者:宋邦荣,男,年龄50岁,四川省德阳市旌阳区德新♀镇长江村人。平远县公安司㊣ 法鉴定中心鉴定直接死亡原因为“钝性外力撞击、挤压ξ 致全身多发性骨折合并腹腔脏器损伤死亡”。

                伤者:杨宗全,男,年龄41岁,四川省遂宁︾市船山区天峰街人,左手掌受伤较重,左腿骨折,目↑前在医院接受康复治疗,已无生命危险。

                伤者:胡晓彬,男,年龄34岁,四川省遂宁市船山区天峰街人,大腿处皮肤♀划伤,住院治疗三天后已康复出院。

                (五)经济损失。

                事故造成直接经济损失约173.5万元,其中:对死者经济补偿∏70万元,善后工作费用、医院抢救费用和其々它支出103万元(不包括后续治疗费和伤残补偿等费用);间接¤经济损失因检修期间未进行生产,工程检修延期≡而无法计算间接经济损失。

                三、现场勘查情况

                发生事故的吊架(检修铁架)位于成品车间石膏库厂房四楼楼顶天面,在救援过程中用现场氧焊工具已把钢梁切断,铁架坍塌现场已破坏,现场无安全警示标志▆,无操作规程,地面有两顶☉安全帽。

                四、事故原因和性质

                (一)直接原因。

                从业人员安全意识淡薄,盲目施》工作业。未识别吊架(检修铁架)承重力情况下及无安全监督人员↑情况下吊装△作业,吊架(检修铁架)坍塌下来后,未来◥得及躲避,是导致事故发生的ㄨ直接原因。

                (二)间接原因。

                1.安全教育不到位,从业人员未得到有效的安全操作№培训;现场安全管理人员监护不力,擅※自离开监护现场,相▃关单位和相关人员在布置生产作业任务@时,未有Ψ效开展安全交底。

                2.风险识别不到位,无作№业方案;未制定该工程项目的作业方案和操作规程,相关单位⌒未充分识别作业风险,未制定有效的防护措施。

                3.安全生产责任督促落实不力;相关人员未有效履行安全管理职╱责,相关生产经营单位落实安全生产责任制不力,未有效督促从业人员严格执行单位安全生产规章〗制度和安全操作规程。

                (三)事故性质。

                经调查及综合分析认∩定:梅州宁江水泥有限公司“2·13”坍塌伤害事→故是一般生产安全责任事故。

                五、事故责任的认定及处理建议

                (一)对事故责任人的』处理建议。

                1.四川省筑祥建筑工程有限公司

                (1)该公司宋邦荣、胡晓彬、杨宗全、陈茂林、廖永五人〗班组安全意识淡薄,盲目施工作业。在未识别吊架(检修铁架)承重力情况下及无安全监督人员情况下吊装作业∩,对导致★吊架(检修铁架)坍塌伤害事故负有直接责任。鉴于宋邦荣已在事故中死亡,建议不予追究『宋邦荣责任,责成该公司对以上其他四人按照企业有关规定予卐以处理。处理结◣果上报平远县应急管理局。

                (2)张勇,该公司现场安全ζ监督管理员,安全教育不到位,导致现场从业人员安全意识淡々薄,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十〖二条(二)款的规定;违反《GB30871-2014》吊装作业操作规程,擅自离开吊装作业监护现场,对事故︽发生负有责任,建议责成该公司根据《中华人民共和国安全▂生产法》第九十「一条(二)款规定ζ 予以撤职处分。处理结果△上报平远县应急管理局。

                (3)王超,该公司项目负责人。作为该公司项目第一负责人,未有效履行安全管理职责建立本〓单位安全生产责任制;未组织⊙本单位安全教育培训,在布置生产作业任务时,未有效开展安全交底。违反《中◢华人民共和国安全生产法》第十八条(一)款和第二□十二条(二)款的规定,对事故发生负有▲责任,建议由平远县应急管理◆局根据《中华人民共⌒ 和国安全生产法》第九十◥二条(一)款规定予以行政处◣罚。

                2.梅州宁江水泥有限公司

                (1)吴伟标,该公ㄨ司安全生产部部长,负责该公司安全管理工作,安全生产工作督促落实【不力,未组织拟订本单位的安全生产警示、规章制度,安全操作规程,违反《中华人民共和国安全↓生产法》第二十二条(一)款的规定,对事ω 故发生负有责任,建议责成梅州宁江水泥有限】公司根据《中华人民共和国安全生产法》第九十◥一条(二)款规定予以撤职处分。处理结果上报平远县应急管理局。

                (2)刘旺,该公司常〒务副总经理,主要负责该公司全面生产管理工作,落实安全生产责任制不力,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条(一)款规定,对事故发生负有责任,建议平远县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)款规定予以▆行政处罚。

                (二)对事故责任单位的处理建议。

                1.四川省筑祥建筑工程有限公司,未对安卐全管理人员和其他从业人员进行岗前培训、教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产【规章制度和安全操作规程;违反《中华人民共和国安全生产法》第ω二十五条(一)款和第四十』一条的规定。对事故发生负有责任,建议由∴平远县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九⌒条(一)款规定对该公司予以行政处罚。

                2.梅州宁江水泥有限公司,未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条(二)款规定,对事故发生负有责任,建议由平远县①应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)款规定予以行政处罚。

                六、行政履职情况及建议

                1.广州南沙(平远)产■业转移工业园管理委员会,按属地管◆理,工业园管委会安监办通过日常安全生▽产监督检查、宣传教育工作,对《平远县安委办√关于加强岁末年初安全生产工作的通知☉》等文件,有按要求贯彻、落实,有♂检查记录,台帐清楚,属地监管责任基本落实到位,建议不予追究行政履职责任,由≡工业园管委会党支部对管委会安监办负责人进行谈话提醒。同时要求工业园管委会加︾强对辖区内所有生产经营单位的安全生产宣传教育,认真落实安全生产主体责任,切实落实安全↓生产隐患排查管理制度,加强日常安全生产监督管理工作。同时对该事故的善后相♂关工作进行督促落实,并及时上报县安委办。

                2.平远县卐科工商务局,按照行业主管相关职责分工,该局主要对企业相◥关设备、技术是否符合有关规定进行核查∞。该局有对全县々重点行业领域进行日常监督检查,同√时根据相关文件精神,对建材行业中的规模以上企业有源头治超方面的监管职责,与企业签订了《企业货运源头▂超限超载治理目标责任书》;该局对梅州█宁江水泥公司有日常节能监察职责,对该公司按照检查计划开展了节能监察检查;对《平远县安委办关于加强岁末◎年初安全生产工作的通知》的文件,有按要求贯彻、落实。行业监管】责任基本落实到位,建议不予追究行政履职责任,要求平远县科工商务局进一步加△强对全县重点行业领域日常监督检查,督促企业落实∩好安全生产主体责任制。

                七、防范和整改措施

                (一)县ㄨ安委办于2019年2月15日组织全县各镇分管领导及全县同类行业单位相关人员召开了事故现场警示教育会,吸取事故教训,切实做到“一人出事故◥,万人受教育”,要求全县类似企业一是←认真开展安全生产隐患排查工作,强化安全隐患排查治理的企业主体责任,全面排查和治理▓安全隐患,把整治隐患与改进安全生产管理相结合,进一步落实安全生产责任制;二是健全安全生产管理制♀度,严格按操作规程进行作业,杜绝类似事【故的发生;三是认真吸取梅州宁江水泥有限公司“2·13”事故的教训◆,严防类∩似事故发生;四是加强全县企业发包、承包、出租承租的监督管理。

                (二)梅州宁江水泥有限公司要举一反三,认真总结事故教训,并做好如下整改措施(如下整改项目由工业︻园管委会安监办监督实施):

                1.完善承租、承包↓责任落实、管理模式,加强落实安全生产责任制,建立健全安全生产管理制度和操作规程。严格以落实安全责任制为中心环☆节,层层抓落实,把安全生产责任落实到班到人,确保∮各项制度、规程有效执行;

                2.增加厂√区内安全生产警示标志,进一步规范对现场安√全警示标志等的设置和管理,加强对现场作业的安全生产监ζ督管理,确保生产安全;

                3.加强安全生产教育培@训,按计划组织好职工学习安全生产法律法规和安全生产技术知识,增强安全意识促进企业的生产安全。

                 

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